重慶市勞動和社會保障局
 文件
 
重慶市財政局
 

 

渝勞社發〔2005〕47號

 

 

關于印發重慶市基本醫療保險

市級統籌違規行為舉報獎勵辦法的通知

 

市醫療保險管理中心，各有關單位：

為了規范基本醫療保險市級統籌定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險醫療（藥）服務和參保人員的就醫購藥及醫療保險經辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，認真執行《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發〔2001〕120號）、《重慶市勞動和社會保障局關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點零售藥店管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發〔2001〕9號）、《重慶市勞動和社會保障局關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發〔2001〕10號）等相關文件規定，我們制定了《重慶市基本醫療保險市級統籌違規行為舉報獎勵辦法》。現印發給你們，請遵照執行。

對定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員的醫療保險的違規行為，原則上向違規行為發生地醫療保險經辦機構舉報；對納入醫療保險定點服務的三級醫院和市級醫院的違規行為，也可直接向市醫療保險管理中心舉報；對市醫療保險管理中心及其分中心的違規行為，向市勞動和社會保障局舉報。

舉報電話如下：

市醫療保險管理中心：63892069;

市醫療保險管理中心渝中區分中心：63628557;

市醫療保險管理中心江北區分中心：67725992;

市醫療保險管理中心沙坪壩區分中心：65458713;

市醫療保險管理中心九龍坡區分中心：86169327;

市醫療保險管理中心大渡口區分中心：68951183;

市醫療保險管理中心南岸區分中心：62600413;

市醫療保險管理中心高新區分中心：68633901;

市勞動和社會保障局：63850994。

 

 

二○○五年十二月三十日

 

 

重慶市基本醫療保險

市級統籌違規行為舉報獎勵辦法

 

第一條  為發揮社會監督作用，規范基本醫療保險市級統籌定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構）的醫療保險醫療（藥）服務和參保人員的就醫購藥及醫療保險經辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，特制定本辦法。

第二條  任何單位或者個人（以下簡稱舉報人），均可對“兩定”機構、參保人員和醫療保險經辦機構違反基本醫療保險規定的行為進行舉報。

第三條  基本醫療保險違規行為舉報事項包括以下內容：

（一）個人冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證獲取醫療保險待遇的行為。

（二）定點醫療機構工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證獲取醫療保險待遇的行為不制止或隱瞞不報。

（三）定點醫療機構將非住院人員或掛床住院人員的醫療費用納入基本醫療保險住院費用結算的行為。

（四）定點醫療機構將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、診療項目、醫療服務設施以及醫療事故、交通事故等費用納入基本醫療保險結算的行為。

（五）定點零售藥店將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品或其他物品納入基本醫療保險結算的行為。

（六）“兩定”機構為參保人員提供醫療（藥）服務時采取串換手段，將營養保健品、化妝品、生活用品、兒童用品、醫療器械及醫療保險藥品目錄外的藥（物）品納入基本醫療保險結算的行為。

（七）“兩定”機構將參保人在非定點醫療機構、非定點零售藥店發生的費用納入基本醫療保險結算的行為。

（八）“兩定”機構或者參保人以偽造或變造醫療費用單據、處方、病歷、醫療文書等不正當手段，騙取醫療保險待遇的行為。

（九）市醫療保險管理中心及其分中心違規將醫療保險支付范圍外的費用納入醫療保險結算的行為。

（十）其他違反醫療保險政策規定，騙取醫療保險待遇，違規結算醫療費用的行為。

舉報事項屬于本辦法規定范圍以外的，受理舉報的部門應告知舉報人向有權處理部門反映，或將舉報材料及時移交有權處理部門。

第四條  市勞動和社會保障局負責管理市級統籌基本醫療保險違規行為舉報獎勵工作，并具體負責對醫療保險經辦機構違規行為的舉報受理和調查工作。

市醫療保險管理中心及其分中心按照市級統籌基本醫療保險相關規定，負責對“兩定”機構違規行為舉報的受理和調查工作。

第五條  舉報形式不限，舉報人可采用來人、來信或來電等多種形式進行舉報。舉報事實應具體清楚，并提倡實名舉報。舉報人應對舉報的事實負責。對借舉報之名故意捏造事實誣告他人或進行不正當行為的，依法提請有關機構追究其相關責任。

第六條  受理舉報部門接到舉報后，應填寫《市級統籌基本醫療保險違規事件舉報受理記錄表》，并及時進行核查。舉報事項與核查結果基本相符、違規行為認定證據確鑿、舉報人積極配合且舉報事項事先未被醫療保險管理部門掌握的，對舉報人給予獎勵。

同一舉報事項被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報部門受理舉報的時間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩人（含兩人）以上聯名舉報同一事件的，視一位舉報人進行獎勵。獎勵對象原則上限于實名舉報，對匿名舉報的違規事項，在查實后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

舉報違規事項調查處理完畢，由市醫療保險管理中心填寫醫療保險違規事件舉報獎勵處理建議申報表，并附相關調查處理報告，報市勞動和社會保障局審批后，向舉報人發送舉報獎勵通知，通知舉報人領取獎勵金。

勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構工作人員及其親屬舉報的，不予獎勵。

第七條  對舉報人的獎勵標準如下：

（一）查實違規醫療費用（醫療保險基金、大額醫療保險及相關補貼，下同）總金額在5000元以下的，對舉報人獎勵200元。

（二）查實違規醫療費用總金額在5000元以上的，按總金額的5％對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過5000元。

（三）對舉報查實的違規行為，不涉及金額的，酌情獎勵舉報人。

（四）對舉報及時，案情重大，幫助有關部門追回費用50000元以上的舉報人，除物質獎勵外，另頒發榮譽證書。

第八條  獎勵對象應在市醫療保險管理中心發出《市級統籌基本醫療保險違規事件舉報獎勵通知書》之日起90日內到指定地點領取獎金，逾期未領者，視為自動放棄。

第九條 市醫療保險管理中心應建立健全舉報、登記、獎勵基金發放、領取等工作制度，并按月將違規舉報工作情況向市勞動和社會保障局報告。

第十條  受理舉報部門必須采取下列措施嚴格為舉報人保密：

（一）對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內容必須保密，舉報材料必須專人保管。

（二）嚴禁將舉報材料轉給被舉報單位或被舉報人。

（三）核實情況時，要做好保密工作，不得透露舉報人身份。

（四）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經舉報人同意，不得透露或公開舉報人的身份。

第十一條  受理舉報部門工作人員違反本辦法規定造成泄密，以及舉報獎勵基金流失的，按有關規定嚴肅處理。

第十二條  舉報獎勵基金由財政預算安排，專款專用，專賬管理，年終結余資金結轉下年使用，并接受財政、審計部門的監督檢查。

第十三條  本辦法所稱醫療保險憑證包括醫療保險和離休干部等特殊人群就醫相關憑證。

第十四條  基本醫療保險市級統籌區外的其他統籌地區，可根據當地情況，參照本辦法執行。

第十五條  本辦法自2006年1月1日起實施。