重慶市勞動和社會保障局

關于印發《重慶市城鎮職工基本醫療

保險市級統籌定點醫療機構管理

試行辦法》的通知

 

渝勞社辦發〔2001〕10號

 

各醫療機構：

為了加強我市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構的管理，我局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構管理試行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

 

二○○一年一月十九日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌定點醫療機構管理試行辦法

 

第一條  為加強和規范城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構管理，根據重慶市《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則》，制定本試行辦法。

第二條  本辦法所稱的定點醫療機構是指經市勞動保障行政部門審查合格，并經醫療保險經辦機構確定的，為主城6區（渝中區、沙坪壩區、江北區、南岸區、九龍坡區、大渡口區）城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條  審查和確定定點醫療機構的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧；合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量；促進和提高醫療衛生資源的優化配置及利用效率。

第四條  主城6區以下類別的經衛生行政部門批準取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準可以開展對外服務，并取得《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償服務收費許可證》的軍隊醫療機構，具備申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經區以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條  定點醫療機構應具備以下條件：

（一）持有衛生行政管理部門頒發的《醫療機構執業許可證》；

（二）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有負責基本醫療保險管理工作的機構和人員，并接受醫療保險業務培訓，取得資格證書；

（四）具備與市醫療保險經辦機構信息系統聯網運行的能力；

（五）醫療機構內設藥房實行獨立核算或制定有推行獨立核算的方案；

（六）嚴格執行物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策。

第六條  申報城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的單位向市勞動保障行政部門提出申請，并提供以下材料：

（一）《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構申請書》（由市勞動保障行政部門統一印制）；

（二）《醫療機構執業許可證》復印件；

（三）醫療機構等級證書及相關證明材料，藥品監督管理檢查合格證明材料，物價部門頒發的《收費許可證》；

（四）勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條  城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構的資格由市勞動保障行政部門征求市衛生行政部門、區勞動保障行政部門意見后進行審核。凡主城6區內的醫療機構均可提出申請，填報《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點醫療機構申請書》，經審核取得定點資格的，由市勞動保障行政部門頒發《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構》資格證書。

定點醫療機構資格審查實行年度審查制度，醫療機構在定點有效期到期前1個月按審查權限向勞動保障行政部門提出年審申請，逾期不申請年審的，定點資格自動注銷。

第八條  市醫療保險經辦機構本著公開、公平、公正的原則，對審查合格的醫療機構根據主城6區實際情況，統籌確定定點醫療機構，并頒發《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構》標牌。

第九條  定點醫療機構有下列情形之一的，應當在發生之日起15日內向市勞動保障行政部門申請辦理變更登記或備案手續；

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質發生變化；

（三）法定代表人發生變化；

（四）可承擔醫療保險服務的能力發生變化（包括床位數、部分科室臨時停業等）；

被撤銷或停業的醫療機構，原獲得的定點資格自動注銷。勞動保障行政部門應及時收回被注銷定點資格醫療機構的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構》資格證書。

第十條  醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方責任、權利和義務。協議有效期為1年。雙方要認真履行協議所規定的條款，任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人，并報市勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點醫療機構要嚴格遵守城鎮職工基本醫療保險的各項規定，嚴格執行醫療管理制度，規范醫療行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則。在參保人員就醫時，應嚴格查對醫療保險憑證，凡不符合基本醫療保險就醫規定而發生的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第十二條  定點醫療機構必須嚴格遵守國務院《醫療機構管理條例》及相關法律、法規；嚴格藥品管理工作，實行醫藥分開管理、分別核算。參保人員就醫，統一使用《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌病歷》和加蓋定點醫療機構診療專用章的《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌專用處方》。參保人員可持定點醫療機構處方，自行決定到醫療保險經辦機構確定的定點醫療機構或定點零售藥店購藥。

第十三條  定點醫療機構必須嚴格執行物價部門制定的收費標準，并在診療地張榜公布收費項目和收費標準。嚴禁超標準收費、分解收費、重復收費和巧立名目亂收費。屬于就醫參保人員個人負擔的醫療費用，由定點醫療機構直接向參保人員收取，屬于基本醫療保險支付范圍的費用由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十四條  定點醫療機構有義務向參保人提供基本醫療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫參保人員；定點醫療機構要加強內容管理，制訂執行基本醫療保險的內部管理制度，定期進行自查和考核，并嚴格執行協議規定；定點醫療機構有義務協助勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構控制不合理的醫療費用，減少衛生資源消費；有義務向醫療保險經辦機構及時、準確、如實地報送有關報表、統計、信息資料和提供審核醫療費用所需的全部診療資格及帳目清單等。

第十五條  定點醫療機構有權向勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構提出合理化建議；有權檢舉勞動保障行政部門及其經辦機構工作人員的違規行為。

第十六條  市醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構醫療保險費用的審核，對符合基本醫療保險規定的醫療費用要按時足額支付。

第十七條  定點醫療機構有下列行為之一的，市醫療保險經辦機構有權拒絕支付有關醫療費用；已經支付的，有權予以追回：

（一）違反醫療保險范圍、項目和費用標準等有關規定進行醫療保險費用結算的；

（二）未按參保人實際病情提供醫療服務并據此進行醫療保險費用結算的；

（三）提供虛假的結算報表進行醫療保險費用結算的；

（四）違反基本醫療保險用藥規定，開“大處方”、搭車開藥、串換藥品、不嚴格執行診療常規和操作規程，片面追求經濟利益重復做大型設備檢查或檢驗的；

（五）違反基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。

第十八條  定點醫療機構接受市勞動保障行政部門對基本醫療保險的監督管理。

市勞動保障行政部門要會同衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反醫療保險有關規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視其情節輕重，作出責令限期改正、提請有關管理部門處罰，或取消定點資格的處理。

第十九條  本試行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十條  本試行辦法自2001年1月1日起施行。