重慶市勞動和社會保障局

重慶市財政局

重慶市經濟委員會

重慶市衛生局

關于印發《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級

統籌基金結算暫行辦法》的通知

 

 

渝勞社發〔2001〕64號

 

渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區勞動和社會保障局、財政局、經委、衛生局，北部新區、經開區、高新區勞動人事局、財政局、經委、衛生局，有關醫療機構、零售藥店，有關單位：

根據《勞動和社會保障部財政部國家經濟貿易委員會衛生部國家中醫藥管理局關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發〔2001〕120號），市勞動和社會保障局、市財政局、市經濟委員會、市衛生局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌基金結算暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

 

二○○一年十二月三十一日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌

基金結算暫行辦法

 

第一條為  加強基本醫療保險基金支出的管理，保證參保人員的基本醫療，根據勞動和社會保障部等5部門《關于加強城鎮職工基本醫療保險結算管理的意見》（勞社部發〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發〔2001〕120號），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加基本醫療保險市級統籌的參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險經辦機構之間的基本醫療保險費用結算。

第三條  市勞動和社會保障局主管基本醫療保險市級統籌基金結算工作，進行業務指導。市財政局負責基本醫療保險市級統籌基金的監督管理。市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險市級統籌費用的審核、結算和參保人員基本醫療保險費用支付的具體事務。

第四條  基本醫療保險基金結算范圍包括：統籌基金所支付的參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費、特殊疾病門診醫療費；個人帳戶支付的門診醫療費和住院醫療費中個人帳戶支付部分。主要包括符合基本醫療保險規定的藥品費、檢查費、診療費、治療費、化驗費、護理費、手術費、床位費等。

第五條  基本醫療保險費用按以下方式結算：

（一）參保人員在定點醫療機構普通門診就醫或持定點醫療機構處方到定點零售藥店購藥發生的醫療費用，以及參保人員在定點醫療機構住院發生的應由個人負擔的醫療費用，直接在個人帳戶中開支，個人帳戶不足開支部分由本人現金支付。

（二）參保人員在定點醫療機構住院發生的應由統籌基金支付的醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，其結算方式采用按項目付費結算。

第六條  市醫療保險經辦機構按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準》等基本醫療保險規定和國家、地方有關醫療服務、收費等規定，對參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費用進行審核。

第七條  定點醫療機構在次月5日內向參保人員單位所在區的醫療保險經辦機構申報上月住院醫療費用時，應填報《重慶市基本醫療保險住院費用明細表》、《重慶市基本醫療保險住院費用匯總表》、《重慶市基本醫療保險住院費用審批表》，并附參保人員辦理住院手續時醫療機構開具的《住院通知書》。區醫療保險經辦機構在接到定點醫療機構申報材料后10個工作日內完成初審，并報市醫療保險經辦機構終審，市醫療保險經辦機構從接到初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、不予支付或暫緩支付（醫療事故未終結，參保人員身份需進一步核實等情況）的審核決定。對準予支付的醫療費用，市醫療保險經辦機構應在10個工作日內撥付。暫緩支付的醫療費用，市醫療保險經辦機構在30日內（醫療事故除外）作出準予支付或者不予支付的決定。不予支付的醫療費用，由定點醫療機構或參保人員負擔。

第八條  參保人員在定點醫療機構住院應由個人負擔的醫療費用，由個人自行按基本醫療保險規定與醫療機構結清。

第九條  參保人員患特殊疾病發生的門診醫療費用，按基本醫療保險規定應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與定點醫療機構結算。應由統籌基金支付部分，由定點醫療機構于次月5日，向參保人員單位所在地的區醫療保險經辦機構申報上月特殊疾病門診醫療費用，同時報送《重慶市基本醫療保險門診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市基本醫療保險門診特殊病種費用結算審批表》等資料，結算程序按本辦法第七條執行。

第十條  參保人員按基本醫療保險規定在本統籌區外就醫發生的應由統籌基金支付的醫療費用，先由參保人員個人或其單位墊付，于次月10日—20日，由用人單位匯總或個人帶上就醫全部單據、復式處方、就診記錄、相關檢查結果、居民身份證、醫療保險證，到參保人員單位所在地的區醫療保險經辦機構進行集中審核，對符合基本醫療保險規定的醫療費用按規定給予現金支付。

第十一條  定點醫療機構按規定對參保人員轉診轉院的，先由參保人員與轉出的定點醫療機構結清應由個人支付的醫療費用，再由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按本辦法第七條規定的結算程序結算由統籌基金支付的部分醫療費用。轉出本統籌區外就醫發生的醫療費用按本辦法第十條規定的結算程序結算。

第十二條  參保人員患疾病在定點醫療機構住院，向醫療機構預交部分按照基本醫療保險規定應由個人自負的醫療費。預交醫療費的數額可按醫院等級的高低及病種情況由醫療機構確定，但其預交醫療費的辦法須報市醫療保險經辦機構備案。市級統籌基金根據定點醫療機構收治參保人員數量、住院時間及病情等實際情況確定是否支付預交費。

第十三條  基本醫療保險基金結算應嚴格執行重慶市基本醫療保險市級統籌管理的有關規定。對騙取基本醫療保險金，造成基本醫療保險基金損失的，根據國家和地方有關規定進行處理。

第十四條  基本醫療保險基金結算產生爭議時，根據《社會保險行政爭議處理辦法》（中華人民共和國勞動和社會保障部令第13號）有關規定進行處理。

第十五條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十六條  本辦法自2001年12月1日起施行。